Dinerbijeenkomst, Lezing Hans van der Linden

Voorwoord

Betrouwbare informatie over geneesmiddelen is steeds moeilijker te verkrijgen. Niet alleen voor patiënten, maar ook voor artsen. Informatie moet geput kunnen worden uit objectieve en onafhankelijke bronnen, maar die zijn zo vervuild geraakt door financieel belanghebbenden dat ook artsen vaak door de bomen het bos niet meer zien. De marketing van geneesmiddelenproducenten verspreidt op grote schaal misleidende en gemanipuleerde gegevens. Hun communicatiedeskundigen bewerken de geneesmiddelenmarkt. Zij zijn gespecialiseerd in het naadloos samensmelten van informatie en reclame zodat Dichtung und Wahrheit niet meer te onderscheiden zijn. Ze gebruiken beelden en emoties die aan onze ratio voorbijgaan en zetten denkrichtingen en belevingswerelden naar hun hand.
 
Jaarverslagen van farmaceutische bedrijven laten zien dat de wereldjaaromzet aan geneesmiddelen 1200 miljard dollar bedraagt. Grote ondernemingen die intensief marketing bedrijven, nemen daarvan 550 miljard dollar voor hun rekening. Afhankelijk van de methode van toerekening wordt 20 tot 30 procent ingezet voor marketing, oftewel 110 tot 165 miljard dollar. Een bedrag dat elk voorstellingsvermogen te boven gaat en waarmee wereldwijd onderzoek, nascholing, voorschrijfgedrag en wetenschappelijke literatuur naar hun hand worden gezet. Het businessmodel drijft op deze allesomvattende invloed.
 
Vanwege het ‘gunstbetoon’ door producenten verlenen ook artsen medewerking aan farmamarketing. Ze bewerken de publieke mening, de overheid, de politiek en de toezichthouders. Ze maken deel uit van commissies die beslissen over toelating van geneesmiddelen. Als sprekers tijdens nascholingen en op congressen zetten zij collega-artsen op het verkeerde been. Zij bieden patiëntenverenigingen gratis hun diensten aan als adviseur en ondersteuner. Vanuit die positie bedrijven ze promotie voor nieuwe dure
medicijnen en oefenen zij pressie uit om geneesmiddelen vergoed of versneld toegelaten te krijgen. Specialistische richtlijncommissies bestaan grotendeels uit artsen die bindingen hebben met farmaceutische bedrijven. Hoogleraren van de ‘ondernemende universiteit’ zijn voor hun onderzoek afhankelijk geworden van farmaceutische bedrijven. Onwelgevallige uitlatingen over medicijnen zijn daarmee taboe. Hoogleraren zwijgen daarom als zij zouden moeten spreken. En zij spreken als zij zouden moeten zwijgen want hulp bij marketing is een probaat middel om onderzoeksfinanciering te verwerven. Met dat alles hebben farmaceutische bedrijven vrij spel gekregen.
 
In de Verenigde Staten moeten beloningen van artsen gemeld worden op grond van de Sunshine Act. Dat beloopt jaarlijks honderden miljoenen dollars. Nederland publiceert ze in het Transparantieregister, maar de gemelde honoraria ad 9 miljoen euro in 2016 en 2017 zijn slechts het topje van de ijsberg. Veel bedragen hoeven niet te worden gemeld, zoals bijvoorbeeld buitenlandse transacties, studiefinanciering, subsidies (‘grants’) en financiering van bepaald ziekenhuispersoneel. Ook worden grote, niet gemelde, sommen naar allerhande rechtsvormen gesluisd. Niet meldplichtig zijn de tientallen reclamebureaus die
(de hemel betere het!) Nederlandse artsen massaal gratis nascholen en daarmee misleidende informatie verspreiden. De Koninklijke Nederlandsche Maatschappij tot bevordering der Geneeskunst (KNMG) bevestigde op 17 mei 2018 nog eens in haar weekblad Medisch Contact dat commerciële nascholing past binnen haar regelgeving: ‘De huidige regelgeving van de beroepsgroep en overheid sluit farmaceutische bedrijven niet uit als financier van nascholing die meetelt voor herregistratie’. Dit laatste betekent dat de KNMG het volgen van niet-onafhankelijk onderwijs beloont met nascholingspunten en zo deelname
eraan bevordert.
 
Op welke wijze zou de haast onbegrensde macht van farmaceutische bedrijven kunnen worden ingetoomd? Die macht berust geheel en al op hun vrijwel onbeperkte financiële armslag die wordt ontleend aan patenten en aan de manier waarop zij daarmee omgaan. Intomen van die haast onbegrensde macht vereist daarom aanpak van die patenten. Forse verkorting van de patentduur zou uiterst effectief zijn en van alle mogelijke maatregelen het minst vatbaar voor de juridische en andere krachten die de farmaceutische industrie ad libitum kan mobiliseren. Praktisch gesproken is verkorting van de patentduur relatief eenvoudig uitvoerbaar. Het is een eenduidige maatregel waarvoor politieke wil het belangrijkste ingrediënt is. Nationale belangen spelen daarbij een belangrijke rol. Andere effectieve aangrijpingspunten zijn er eigenlijk niet. De farmaceutische industrie kent nauwelijks tegenspel en de wel aanwezige krachten zijn niet op elkaar afgestemd.
 
De zorgvuldig gecreëerde mythe dat we nieuwe geneesmiddelen te danken hebben  aan de farmaceutische industrie weerhoudt velen echter van daadkrachtig optreden. Hoge winsten zijn immers nodig voor de ontwikkeling van nieuwe medicijnen, nietwaar? Op die boodschap tamboereert de marketing al decennialang omdat de bereidheid van de  samenleving om veel voor medicijnen te betalen, daarmee staat en valt.
De kern van vrijwel alle innovaties is echter te danken aan  universitaire en andere onderzoekers en wordt als regel ontwikkeld met publiek geld. Producenten hebben een goede neus voor winstgevende innovaties, kopen die op, ontwikkelen ze verder en brengen ze op de markt. Zelf doen ze geen basaal onderzoek. Nieuwe medicijnen hebben wij dan ook niet te danken aan big pharma. Verleggen van hun geldstromen naar universitaire en andere onderzoeksinstituten zal leiden tot research gericht op gezondheidszorg in plaats van op winstmaximalisatie, en leiden tot méér basaal onderzoek met méér farmacotherapeutische doorbraken.
 
Gelukkig trachten onafhankelijke wetenschappers en publicisten tegenwicht te bieden tegen de commerciële desinformatie. Het Geneesmiddelenbulletin (GeBu) is daar in Nederland de afgelopen vijftig jaar de belangrijkste representant van. Tot voor kort was hoofdredacteur Dick Bijl, auteur van dit boek, daar vele jaren het boegbeeld van.
Goed onderbouwde evaluaties van geneesmiddelen hebben het blad een gedegen reputatie bezorgd. Daarmee werd het een houvast en leidraad voor praktiserende artsen te midden van veel misleiding. Onbewezen effectieve en onbewezen veilige geneesmiddelen liepen regelmatig stuk op het bulletin. Die geneesmiddelen werden niet zelden later van de markt gehaald omdat mensen overleden aan bijwerkingen. Het antidiabeticum rosiglitazon (Avandia) kostte bijvoorbeeld 47.000 mensen het leven, aldus een medische onderzoekscommissie van de Amerikaanse Senaat. Het werd in 2010 van de markt gehaald.
De omzet piekte toen boven de 10 miljard dollar. Dick Bijl bespaarde met zijn bulletin ons land veel leed en onnoemelijk veel geld, simpel door zich te bepalen tot de feiten en als een rots in de branding ongevoelig te zijn voor marketinggeweld.
 
De overkoepelende geneesmiddelenverkoop- en lobbyvereniging in Nederland heeft er alles aan gedaan om de invloed van Dick Bijl en zijn bulletin te breken. Met name de subsidie van de overheid was doelwit. Het gevolg was dat drie opeenvolgende ministers van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (VWS) het bestaansrecht van het bulletin ter discussie stelden. Felle reacties van artsen voorkwamen opheffing. Het bulletin leidt financieel echter nog altijd een marginaal bestaan met onvoldoende armslag
 
Dick Bijl maakt u deelgenoot van het wankele bestaansrecht van veel geneesmiddelen. Gebrek aan bewijs van werkzaamheid en gebrek aan oog voor bijwerkingen lopen daar als een rode draad doorheen. Marketing positioneert geneesmiddelen zonder uitzondering veel te gunstig. Alleen de, veelal onbewezen, heilzame effecten worden uitvoerig in de schijnwerpers geplaatst. Bijwerkingen blijven onbelicht en raken daarmee uit het zicht. De geleverde kosteneffectiviteitsanalyses raken als regel kant noch wal.
 
Ook besteedt hij aandacht aan de versnelde toelating van nieuwe geneesmiddelen. Met succes voerde de geneesmiddelverkoopvereniging Nefarma de afgelopen decennia een intensieve lobby voor die versnelde toelating. Overheid en politiek werden niet aflatend bewerkt met verhalen over stroperige toelatingsprocedures, miljarden ontwikkelingskosten en patiënten die te lang verstoken bleven van hun nieuwe levensreddende medicijnen.
Financiële jaarverslagen laten over die ontwikkelingskosten zien dat farmaceutische bedrijven maar enkele procenten van hun omzet besteden aan innovatie en het tienvoudig daarvan aan marketing. Analisten tonen aan dat ze gemiddeld 13 procent van de omzet besteden aan Research & Development (onderzoek & ontwikkeling). Slechts een klein deel van die 13 procent wordt gebruikt voor innovatie. De rest gaat naar ontwikkeling van me-too-preparaten, financiering van onderzoek door mensen die behulpzaam zijn bij marketing en naar seeding trials. Die zaken hebben niets van doen met innovatie. Aan marketing wordt als gezegd gemiddeld 20 à 30 procent van de omzet besteed en het  winstpercentage ligt rond 20 procent. Dat is exorbitant hoog voor handel en industrie.
 
Dan die patiënten die verstoken blijven van hun levensreddende medicijnen. Nieuwe geneesmiddelen zijn per definitie onbewezen veilig en onbewezen effectief omdat ze pas na toelating tot de markt voor het eerst gedurende langere tijd grootschalig getest zouden moeten worden op harde eindpunten. ’Zouden moeten worden’, want, ongelofelijk maar waar, gebeurt dat in de meeste gevallen niet. Dick Bijl legt het uit in dit boek.
Marketing maakt dat artsen die nieuwe , onbewezen veilige en onbewezen effectieve middelen meteen massaal voorschrijven. Dat kost mensenlevens, als gezegd. De fabrikanten hebben haast, want de klok van het lucratieve patent tikt door. De versnelde toelating van geneesmiddelen eist nog eens extra slachtoffers. De meeste van deze onvoldoende geteste geneesmiddelen blijken namelijk achteraf, vaak pas vele jaren later, minder effectief en veilig te zijn dan de bestaande middelen. Dat is inmiddels uitvoerig gedocumenteerd.
Geneesmiddelen moeten daarom niet korter maar langer worden getest alvorens ze worden losgelaten op de mensheid. Versnelde toelating is Russisch roulette met de loop gericht op de patiënt en een voorbeeld van het nietsontziende businessmodel van de farmaceutische industrie.
Hier ligt een belangrijke taak voor patiëntenverenigingen en voor de Consumentenbond met hun Gezondgids. Zij zijn de grote afwezige bij de bescherming van hun leden tegen onvoldoende geteste geneesmiddelen. Dit boek is voor hen verplichte kost. 
Financieel-economisch is er dus geen enkele reden voor versnelde toelating van deze onvoldoende geteste geneesmiddelen, maar ook niet voor hoge prijzen van geneesmiddelen en ook niet voor bevreesdheid dat er geen nieuwe geneesmiddelen meer ontwikkeld kunnen worden. Het zijn sprookjes die planmatig door farmamarketing de wereld in zijn geholpen om buitensporige winsten te rechtvaardigen en in stand te houden.
Dit boek kan een bijdrage leveren aan het groeiende bewustzijn van de samenleving dat  geneesmiddelenland geheel en al wordt beheerst door winstmaximalisatie. In handel en industrie is dat een eerbaar streven. In de farmaceutische industrie heeft het geleid tot onvoorstelbare en inmiddels diepgewortelde wantoestanden. Het misleidend stimuleren van gebruik van dubieus werkzame geneesmiddelen met verdoezelen van bijwerkingen is een van die wantoestanden. Daarover gaat dit boek. Geschreven door een arts-epidemioloog die decennialang de onderzoekgegevens van medicijnen nauwgezet heeft bestudeerd en erover gepubliceerd.
 
Hans van der Linde
huisarts en oud-lid van het College voor Accreditatie Huisartsen (CvAH)